職場でのミスや事故の多くは、「人の行動」が引き金になっています。たとえば報告の漏れ、手順の見落とし、判断ミスなど、こうした人的なミスのことを一般的に「ヒューマンエラー」と呼びます。
ヒューマンエラーは、どんなに優秀な人であっても完全には避けられないものです。しかし、ミスの原因を理解し、対策を講じることで、エラーの発生頻度を大きく減らすことは可能です。
この記事では、ヒューマンエラーの基礎的な知識から、起こりやすいパターン、そして職場で実践できる防止策について、丁寧に解説します。

ヒューマンエラーとは、人間の行動や判断の誤りによって起こるミスやトラブルのことを指します。機械の不具合やシステムの問題とは異なり、作業を行う人自身の認識不足、確認漏れ、思い込みなどが原因となります。
よくある例としては以下のようなものがあります:
こうしたエラーは、誰にでも起こりうるものであり、「人はミスをする」という前提に立って組織づくりをすることが大切です。

ヒューマンエラーが起きたときに最も避けたいのが、「誰かひとりの責任にする」ことです。
たとえ当事者に明らかな落ち度があったとしても、その背景には職場の環境や運用の不備、チーム内の連携不足など、複数の要因が重なっていることが多くあります。
「個人の問題」と切り捨ててしまうと、組織としての改善は見込めません。
むしろ、ミスが起きた時点で「どこに仕組みの弱点があったのか」と考え、再発防止に向けた対策を講じることが、長い目で見て業務品質を高めることに繋がります。
ヒューマンエラーには、いくつかの典型的なパターンがあります。ここでは大きく3つの分類に分けてご紹介します。
・記憶のあいまいさによるミス
やるべきことを「覚えていたつもり」でも、実際には失念していたり、うろ覚えだったりするケースです。人の記憶は非常にあいまいで、緊張感のない場面では特にミスを引き起こしやすくなります。
・動作の抜けや見落とし
作業そのものは理解していても、実行の段階で注意が散漫になり、確認不足や見落としが発生するケースです。多忙な状況や焦りも、エラーを誘発する要因となります。
・判断ミス
状況を正確に把握できていないまま、自己判断で進めてしまい、結果的に誤った対応をしてしまう場合です。情報が不十分だったり、経験不足があると判断の精度が下がります。
・思い込みによる認識のズレ
「こうに違いない」と決めつけてしまい、他の可能性を見逃すことで起きるミスです。過去の成功体験や固定観念が影響し、柔軟な判断ができなくなることもあります。
・省略によるエラー
「確認しなくても問題ないだろう」「時間がないから大丈夫だろう」といった考えから、確認作業や手順を省いてしまうことで発生します。慣れや慢心が要因になりがちです。
・自己判断で手順を変更
正式な手順を知っていながら、「この方が効率的」と独断でやり方を変えることで起こるエラーです。一見効率化に見えても、結果として事故や品質の低下につながるリスクがあります。
・報連相の不足によるミス
チーム内での連携がうまくいっておらず、必要な情報が共有されていないことで生じるエラーです。「言ったつもり」「聞いたと思っていた」といった認識のズレも原因になります。
・疲れや体調の不調による影響
十分な休息が取れていない、体調が万全でない状態では集中力が続かず、些細なミスが起こりやすくなります。
・加齢や健康状態による認知機能の低下
年齢を重ねることで、記憶力や判断力が低下し、若い頃には起こらなかったミスが発生することもあります。
・精神的なストレスや組織風土の影響
プレッシャーが強すぎる職場や、意見を言いにくい環境では、本来のパフォーマンスが発揮されにくくなり、エラーのリスクが高まります。
・一点集中による注意力の偏り
目の前の作業に集中しすぎてしまい、他の重要な情報を見落とすといったミスも、職場ではしばしば見られます。

エラーを根本から防ぐには、「個人の注意力」に頼るだけでは限界があります。以下のような仕組みや取り組みを通じて、職場全体でミスのリスクを減らすことが重要です。
1. 過去のエラー事例を記録・蓄積する
どんなミスがどのようにして起きたのか、事例をまとめておくことで、同じような状況が起きたときの注意喚起になります。チェックリストやヒヤリハット報告として共有するのも有効です。
2. 対策案を具体化し、チームで共有
「ミスの再発を防ぐにはどうすればいいか」を現場で話し合い、対策をマニュアルやルールとして明確にすることが重要です。抽象的な注意喚起よりも、行動に落とし込んだ対策が効果的です。
3. 手順やマニュアルの見直し
作業手順書やマニュアルを定期的に確認・改善することで、現場とのギャップを埋めることができます。新人や異動者が迷わないよう、誰でも理解しやすい構成が望まれます。
4. 作業環境の整備
明るさや騒音、動線の配置など、物理的な作業環境もミスの発生に影響します。作業しやすい環境を整えることで、自然とエラーの発生も抑えられます。
5. 報告しやすい職場文化の構築
小さなミスを報告した際に責められる職場では、問題が表面化せず、大きなトラブルに繋がりかねません。報告や相談がしやすい雰囲気づくりが、長期的な品質向上につながります。

ヒューマンエラーは、人間が関わる以上、完全にゼロにすることはできません。しかし、「なぜそのミスが起きたのか」を真摯に分析し、個人の責任にするのではなく、仕組みや環境に目を向けていくことで、組織としての成長に繋がっていきます。
一人ひとりが気をつけるのはもちろんですが、それ以上に、ミスを未然に防ぐ仕組みや文化づくりが、信頼される職場をつくる大きな一歩となります。