近年、がん治療において「免疫療法」が注目されています。その中でも、キイトルーダ（一般名：ペムブロリズマブ）という薬は、がん細胞を標的にした免疫チェックポイント阻害剤として知られています。しかし、すい臓がん（膵癌）に対する効果はどの程度期待できるのでしょうか。本稿では、専門的な知識をわかりやすく解説しながら、すい臓がん治療におけるキイトルーダの現状と課題、そして今後の展望について考えていきます。
1. キイトルーダの適応拡大
2018年12月、キイトルーダはこれまでの適応に加えて、進行または再発の固形がんにおいて「高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）」を有する場合に使用できるようになりました。ただし、この適応は標準的な治療が困難なケースに限られています。では、この「MSI-High」とは何でしょうか。
2. MSI-Highとは何か？
私たちの体の細胞は、DNAの情報をもとに分裂や増殖を行います。DNAには特定の短い配列が繰り返されている箇所があり、これを「マイクロサテライト」と呼びます。細胞が分裂するとき、DNAの複製エラーが起こることがありますが、通常の細胞では「DNAミスマッチ修復機構」というシステムが働き、エラーを修正します。
しかし、この修復機構が欠損しているがん細胞では、エラーが蓄積しやすくなり、多くの遺伝子変異が発生します。このような状態を「MSI-High」と呼びます。MSI-Highのがん細胞では、多くの腫瘍特異抗原（がん細胞特有の目印）が表面に現れ、免疫細胞であるT細胞が攻撃対象として認識しやすくなります。
3. 免疫チェックポイントとキイトルーダの仕組み
通常、T細胞は腫瘍特異抗原を見つけると攻撃を開始します。しかし、がん細胞は巧妙な仕組みで攻撃をかわします。そのひとつが「免疫チェックポイント」です。がん細胞はPD-L1やPD-L2という分子を持ち、これがT細胞のPD-1という受容体と結合すると、T細胞の攻撃が抑制されます。つまり、免疫細胞ががんを攻撃できなくなってしまうのです。
キイトルーダは、このPD-1とPD-L1・PD-L2の結合を阻害します。結果として、T細胞は再びがん細胞を攻撃できるようになり、免疫力を利用してがんを抑制することが期待されます。
4. すい臓がんの標準治療の現状と限界
すい臓がんの治療は、基本的に手術、化学療法、放射線治療が中心です。しかし、標準治療にもいくつかの限界があります。
手術は根治的治療の中心ですが、すい臓がんは初期症状がほとんどなく、発見が遅れることが多いため、手術可能な患者は全体の約15～20％にとどまります。手術自体も膵頭十二指腸切除などの大きな手術を伴い、術後の合併症や体力への負担が大きいのが現実です。
化学療法は、手術ができない進行例や再発例に対して行われます。ジェムシタビンやFOLFIRINOXなどの抗がん剤が標準的に使用されますが、奏効率は高くなく、効果が持続しないことや副作用の問題もあります。さらに、がん細胞は薬剤耐性を獲得しやすく、治療効果が限定的になることも少なくありません。
放射線治療は、局所進行例の補助的な治療として使われることがありますが、単独では根治的な効果は期待できません。また、周囲の臓器への影響も考慮する必要があります。
これらのことから、すい臓がんの標準治療は、がんの進行状況や患者の体力、合併症の有無によって十分に機能しない場合があることが現状です。こうした背景から、新しい治療法として免疫療法の研究が進められています。
5. すい臓がんにおけるキイトルーダの現状と課題
すい臓がんの場合、MSI-Highは非常に少ないとされています。過去の臨床データでは、22例のすい臓がん患者に対してキイトルーダを投与したところ、奏効率は18.2％でした。その内訳は、完全寛解が1例、部分寛解が2例です。生存期間の中央値は4.0か月、反応持続期間の中央値は13.4か月となっており、効果が限定的であることがわかります。
効果が限定的な理由として、以下の要因が挙げられます。
- 間質の存在
すい臓がんは、がん細胞の周囲に豊富な間質が発達しており、T細胞の侵入を妨げます。 - 間質に存在する免疫抑制細胞
特にVISTAという分子を発現するマクロファージが、T細胞の活動を抑制し、キイトルーダの効果を十分に発揮させにくくしています。
6. 他のがんとの比較
キイトルーダは、メラノーマや非小細胞肺がんなどで高い奏効率を示します。これらのがんでは間質が少なく、免疫細胞が腫瘍に到達しやすいためです。すい臓がん特有の間質や免疫抑制環境が、効果を制限している大きな要因となっています。
7. 今後の展望
現在、すい臓がんに対するキイトルーダ単独の効果は限定的ですが、研究は進んでいます。複数の免疫チェックポイント阻害剤の併用、CAR-T細胞療法やワクチン療法との併用、MSI-High以外の患者に対するバイオマーカー探索など、新たな可能性が模索されています。
8. 患者と家族へのメッセージ
治療方針を決める際には、現状を理解し、主治医と十分に相談することが重要です。免疫療法はまだ限られた効果しか示していませんが、研究の進展により、新しい治療法が将来的に登場する可能性があります。
9. まとめ
キイトルーダはT細胞の攻撃力を回復させる免疫チェックポイント阻害剤であり、MSI-Highの固形がんでは有効性が示されています。しかし、すい臓がんはMSI-Highの割合が低く、間質や免疫抑制細胞の存在もあり、単独投与では効果は限定的です。標準治療の限界を理解した上で、免疫療法の研究動向を知ることが、患者と家族にとって最も現実的で安心できるアプローチです。
